5.3 Huisartsen en huisartsenposten

5.3      Huisartsen en huisartsenposten

Er zijn in totaal 14 huisartsenposten in de regio Zuidwest-Nederland (Figuur 5.3.1). Voor meer informatie over de huisartsenposten zie bijlage 3.

Figuur 5.3.1 – Huisartsenposten 

5.3.1     Risicobeoordeling huisartsen (posten)

Om risico’s te identificeren in de VVT-sector zijn er gesprekken gevoerd met zorgprofessionals uit de regio. Zorgprofessionals die input hebben geleverd zijn: artsen-microbioloog en leden van het regionaal coördinatieteam (RCT).

Voorschrijfgedrag antibiotica: Het  is belangrijk om op de juiste manier met antibiotica om te gaan en alleen te gebruiken als het nodig is. Hoe vaker antibiotica word t voorgeschreven dan wel verkeerd wordt gebruikt, hoe vaker bacteriën resistent (ongevoelig) worden. De antibiotica werken dan niet meer en infecties zijn daardoor moeilijker te behandelen. Vooral voor kwetsbare mensen kan dit ernstige gevolgen hebben .

Het  grote merendeel  van het totaal aan antibiotica wordt door huisartsen uitgeschreven. De afgelopen jaren schreven huisartsen steeds minder antibioticakuren voor. Meestal volgen de huisartsen de NHG-standaarden, maar deze standaarden bieden niet altijd uitkomst. In situatie waarbij de NHG-standaard geen uitkomst biedt zou een resistentieprofiel (opgesteld door artsen-microbioloog ) helpen in het uniformeren van het antibioticavoorschrijfbeleid. Sowieso is tijdig kweken van belang. Het voorschrijven van antibiotica zonder kweek brengt risico’s met zich mee van overbehandeling en het langdurig behandelen van een patiënt met een resistente bacterie voor het middel.

Om inzicht te krijgen in het voorschrijfgedrag van de huisarts brengt het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) jaarlijks de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen uit. In de monitor van 2012, 2015 en 2016 staan onder meer indicatoren beschreven die invloed hebben op het antibioticavoorschrijfgedrag van de huisarts [1] [2] [3]. Bevindingen sinds 2011 zijn:

  • Huisartsen schrijven in 2015 vaker antibiotica voor dan in 2014 (17 versus 16 procent). Voor het eerst sinds 2011 neemt het aantal antibioticumvoorschriften weer toe. Eventueel te verklaren door de langdurende griepepidemie in 2015.
  • Er is een grote praktijkvariatie in het voorschrijven van amoxicilline met clavulaanzuur, fluorchinolonen en macrolide antibiotica. Bij de meest voorschrijvende huisartsen gebruiken bijna twee keer zo veel patiënten een antibioticum als bij de minst voorschrijvende huisartsen.
  • Huisartsen zijn in het algemeen in 2015 iets zuiniger met het voorschrijven van reserve-antibiotica.
  • Huisartsen en apothekers overleggen regelmatig in plaatselijke of regionale groepen over het voorschrijven en verstrekken van medicijnen. Dat heet farmacotherapeutisch overleg (FTO). Regio’s met goed functionerende FTO’s scoren beter op de indicatoren (2013).
  • Vrouwelijke huisartsen en jongere huisartsen schrijven vaker volgens de richtlijnen voor dan mannelijke en oudere huisartsen (2011). Mannelijke huisartsen schrijven in 2015 meer antibiotica voor dan vrouwelijke (17 versus 16 procent).
  • Apotheekhoudende huisartsen schrijven vaker voor dan niet apotheekhoudende (18 versus 16 procent). En apotheekhoudende huisartsen schrijven vaker reserve-antibiotica voor dan huisartsen zonder eigen apotheek (18 versus 15 procent) (2014).
  • De sociaaleconomische status (SES) van de praktijkpopulatie van de huisarts beïnvloedt de scores. Bij een hogere SES worden vaker voorkeursmiddelen voorgeschreven. Bij een lage SES is het volume antibiotica, antidepressiva en maagzuurremmers groter (2014).
  • Bij huisartsenpraktijken met veel patiënten ouder dan 80 jaar schrijven de huisartsen minder voorkeurspreparaten voor dan in huisartsenpraktijken met weinig patiënten ouder dan 80 jaar (2014).

 

Antibiotica  voorschrijfgedrag  in de regio Zuidwest-Nederland

Het  volume antibioticagebruik in de regio Zuidwest-Nederland is hoog als je het ten opzichte van Nederland bekijkt (Figuur 5.3.2). Een duidelijke verklaring voor het hogere percentage antibioticagebruik in de regio Zuidwest-Nederland is er niet. Voor de regio Rotterdam geldt dat het een grote diversiteit aan nationaliteiten heeft. Binnen een Rotterdamse praktijk komen er meer dan 100 verschillende nationaliteiten. De verschillende nationaliteiten kan van invloed zijn op het voorschrijfgedrag. Denk hierbij aan taalbarrières, laaggeletterdheid en verwachtingspatroon t.o.v. het krijgen van medicijnen. Binnen het onderzoek PARCA dat in 2018 gestart is bij de GGD Rotterdam wordt hier onderzoek naar gedaan.

Figuur 5.3.2 – Percentage inwoners dat antibiotica heeft gebruikt die extramuraal, buiten instellingen als ziekenhuizen en verpleeghuizen, zijn verstrekt en zijn opgenomen in het basispakket Zorgverzekeringswet.
(Voetnoot. Totaal van alle leeftijden, waarbij per geslacht is gestandaardiseerd naar de leeftijdsverdeling van de totale bevolking in het verslagjaar. Hiermee wordt gecorrigeerd voor verschillen in bevolkingsopbouw, waardoor de cijfers tussen de gemeenten beter kunnen worden vergeleken.)
Bron: Statline CBS, 01-01-2017 (Achterliggende bron is GIP-databank (https://www.gipdatabank.nl). De informatie is gebaseerd op de database van Zorginstituut Nederland met daarin alle declaraties van de zorgverzekeraars. Inclusie: J01 Antibacteriële middelen voor systemisch gebruik)

In Zeeland ligt het volume antibioticagebruik bij patiënten van de huisarts rond of net boven het landelijk gemiddelde (Figuur 5.3.3). Ook schrijven huisartsen in Zeeland vaker dan elders in het land reserve- en 2e keus antibiotica voor (Figuur 5.3.4). Het vaker voorschrijven van reserve- en 2e keus antibiotica wil niet zeggen dat huisartsen in Zeeland per definitie buiten de aanbevelingen uit de richtlijnen voorschrijven. Ondanks dat de figureren gecorrigeerd zijn voor leeftijd en geslacht kan een verklaring voor het hogere percentage in Zeeland het relatief hoge aantal ouderen zijn in de provincie. Zoals hierboven benoemd door het IVM krijgen ouderen vaker reserve-antibiotica voorgeschreven dan andere leeftijdsgroepen. Dit is (deels) te verklaren uit het vaker voorkomen van bepaalde soorten infecties bij ouderen, zoals verslikpneumonie. Ook zijn er meer solistisch praktijken en apotheekhoudende praktijken  in Zeeland waarvan in het rapport van de IVM (zie hierboven) wordt aangegeven dat zij vaker voorschrijven. Voor een juiste verklaring van de hogere percentages is echter meer onderzoek nodig.

  • Niet kweken vanwege eigen risico. Een kweek wordt betaald uit de basisverzekering en zal allereerst van het eigen risico afgaan van de patiënt. Bij een urineweginfectie zullen de eerste twee kuren met antibiotica veelal zonder urinekweek worden voorgeschreven . Wordt er wel gekweekt dan worden patiënten soms boos. In België is het eigen risico eraf gehaald.
  • Niet benoemen BRMO bij verwijzing. Noteren van een BRMO in de verwijsbrief wordt vaak niet gedaan omdat men er niet aan denkt of omdat eventuele dragerschap niet bekend is. Dit laatste kan komen doordat de huisarts geen informatie heeft doorgekregen vanuit het ziekenhuis en/of zelf geen kweek gedaan.
    Er zijn ook signalen dat men BRMO-dragerschap bewust niet vermeld omdat de patiënt anders mogelijk geweigerd wordt bij bijvoorbeeld een verpleeghuis. Of dit daadwerkelijk zo is vraagt meer onderzoek.
  • Geen eenduidig beleid huisartsenpraktijk en huisartsenpost. Er wordt vaak geen eenduidig beleid gevoerd tussen de huisartsenpraktijk en de HAP als het gaat om het voorschrijven van antibiotica. https://www.elaa.nl/images/nieuws/2018-06-04_Onderzoeksrapport_zorgconsumptie_almere.pdf

Figuur 5.3.3 – Percentage ingeschreven patiënten van de huisarts die antibiotica hebben gebruikt in 2016. Hierbij is gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht (klik op de afbeelding om hem te vergroten).
Bron: Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM), 2017. Gebruikte data zijn de gepseudonimiseerde gegevens van geneesmiddeldeclaraties van alle apotheken en huisartsen van Nederland verkregen van Vektis (www.medicijngebruik.nl

Figuur 5.3.4 – Percentage voorschriften van reserve- en 2e keus antibiotica (chinolonen, cefalosporines en amoxicilline+clavulaanzuur) van het totaal aantal voorschriften voor antibiotica bij de huisarts in 2016 (klik op de afbeelding om hem te vergroten).
Bron: Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM), 2017. Gebruikte data zijn de gepseudonimiseerde gegevens van geneesmiddeldeclaraties van alle apotheken en huisartsen van Nederland verkregen van Vektis. Voorschriften binnen 20 dagen na een ander antibioticumvoorschrift zijn uitgesloten van de indicator (www.medicijngebruik.nl)

  • Versnipperde diagnostiek: Kweken bij een patiënt kunnen door verschillende MML’s zijn verricht. Dat er verschillende laboratoria kweken hebben verricht ontstaat niet alleen wanneer een patiënt in verschillende zorginstellingen is geweest, maar ook doordat de huisarts tijdens kantooruren gebruik maakt van een ander lab dan buiten kantooruren. Dit probleem is landelijk maar speelt vooral in regio’s waar veel labs dicht bij elkaar zitten zoals in de regio Zuidwest-Nederland. Het probleem dat hierbij ontstaat is dat de laboratoria geen inzicht hebben in voorgaande kweken en uitslagen waardoor men geen gebruik kan maken van eerder opgedane kennis.

Figuur 5.3.5 – Risicofactoren met betrekking tot resistente bacteriën in de huisartssector genoemd door artsen-microbioloog uit de regio:
(klik op de afbeelding om hem te vergroten)

Postadres

ABR Zorgnetwerk Zuidwest-Nederland
Kamer BA-089
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam

Bezoekadres

Dr. Molewaterplein 40
3015 GD Rotterdam

Blijf op de hoogte